APEX/JJAP機関購読　ご注文書

以下のフォームに必要事項をご記入の上、最後に [送信]ボタンを押してください．ご注文受領後、担当者より連絡申し上げます．

1. ご購読する年を西暦でご記入ください（年間購読は1月〜12月の提供です）．
   
   
2. ご購読機関のドメインネームとIPアドレス
   例）xxxx.ac.jp [111.222.333.44-111.222.333.55, 111.222.333.*]
   

   ドメイン名
   IPアドレス	–
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3. ご購読機関名
   
4. ご購読機関所在地(オンラインアクセスが２箇所以上からの場合，個々の所在地をご入力ください．)
   
   
5. 貴研究機関の種類
   大学
   企業
   政府系あるいは公立研究機関
6. オンライン版ご利用人数（見込みを含む）
   約 人
7. 紙版の送付先住所
   
8. 請求書類（見積・請求・納品書）の送付先住所
   
9. 請求書類に関するご希望（必要書類、日付に関する希望をご記入下さい）
   
10. ご担当者連絡先
    

    担当者名
    所属部名
    電話番号
    FAX番号
    電子メール
    住所

11. ご注文に関して補足や特記事項がございましたら、下記にご入力下さい．
    

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